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Schmerztherapie bei alten Menschen mit chronischen Schmerzen

Lesezeit: 6 Minuten Quelle: MEDMIX Online

Die Schmerztherapie bei alten Menschen sollte zielgerichtet erfolgen, eine lokale Behandlung der Schmerzen ist oft verträglicher wegen geringerer Wechselwirkungen.

Eine adäquate Schmerztherapie in der Geriatrie ist Alltag in der Pflege. Alte Menschen sind multimorbid, Medikamenten-assoziierte Probleme eine häufige Folge der Polymedikation. Sie sind oft kognitiv sowie funktionell eingeschränkt und mit zunehmendem Alter ändert sich auch biophysikalisch einiges. All dies hat Auswirkungen auf den Nutzen und das Risiko einer Schmerztherapie bei alten Menschen. Jedenfalls weiss man heutzutage um die Notwendig funktionierendes Zusammenspiel zwischen Ärzten und Pflegenden sowie das Wissen um die geeigneten Therapieansätze. Nur damit kann man alte und hochbetagte Schmerzpatienten effizient behandeln. Im Grunde genommen hat die lokale Anwendung von Arzneimitteln eine sehr begrenzte systemische Wirkung. Wobei diese pharmakologischen Vorteile einer lokalen gegenüber einer systemischen Behandlung besonders bei älteren Personen interessant sind. Denn alte Menschen mit Schmerzen leiden häufig auch an Komorbiditäten und müssen mehrere Medikamente einnehmen.

Immer mehr geriatrische Patienten mit Schmerzen

Es gibt immer mehr alte und sehr alte Menschen. Laut Prognose wird 2030 ein Viertel der Bevölkerung der Europäischen Union über 65 Jahre alt sein, 7 Prozent über 80. Dieses Bild verschärft sich weiter: Im Jahr 2060 wird schließlich bereits jeder Dritte über 65-jährig sein und 12 Prozent aller Menschen 80+.

Je älter die Patienten sind, desto häufiger haben sie aber auch starke bis mäßig starke, akute und chronische Schmerzen. Das bedeutet, es man in Zukunft immer mehr ältere Menschen beziehungsweise geriatrische Patienten mit Schmerzen versorgen muss.

Das wird zu großen Herausforderungen nicht nur für die Gesellschaft, sondern auch für die Medizin führen. Denn alte Menschen haben in der Regel mehrere Erkrankungen und sind damit auch schwieriger zu behandeln.

Probleme der Polypharmazie

Unter dem Streich leiden alte Menschen leiden häufig an Demenz, Diabetes, hohem Blutdruck, koronarer Herzkrankheit sowie Arthrose. Dazu kommen dann noch verschiedene Organinsuffizienzen. Deswegen nehmen auch nahezu 20 Prozent der Senioren im Alter von über 65 zehn oder mehr Medikamente pro Tag ein. Dazu kommt, dass die kognitive Leistung möglicherweise vermindert ist. Die Therapietreue, Compliance, sinkt weiter und aufgrund der Polypharmazie kommt es auch vermehrt zu Wechselwirkungen der Medikamente. Dazu verändert sich im Alter auch die Pharmakokinetik. Das wiederum führt dazu, dass Schmerzmittel wie Opioide stärker und länger wirken. Weiter nehmen die Leistungsfähigkeit von Leber und Nieren beziehungsweise die hepatische und renale Clearance ab. Das verändert schließlich den Einfluss auf die Metabolisierung von Medikamenten.

Schmerztherapie bei älteren Menschen von chronischen Schmerzen der Muskeln, Knochen und Gelenke

Unter dem Strich sind Muskel-Skelett-Schmerzen bei älteren Menschen sehr häufig und behindernd. Wobei die Zustände, die rheumatische Schmerzen verursachen, einschließlich Arthrose, entzündlicher Arthritis und Weichteilerkrankungen wie Sehnenentzündung und Schleimbeutelentzündung, größtenteils nicht heilbar sind. Deshalb ist die Schmerzkontrolle von größter Bedeutung, um die Lebensqualität der betroffenen älteren Menschen aufrechtzuerhalten. Die Schmerztherapie sollte multimodal und auf den einzelnen älteren Patienten zugeschnitten sein. Häufig ist eine Kombination aus nichtpharmakologischen und pharmakologischen Interventionen am effektivsten.

NSAR für alle Fälle? Nein bei Nervenschmerzen!

Im Grunde genommen kommen bei Schmerzen am häufigsten nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) zum Einsatz. Doch NSAR und Coxibe haben ein hohes gastrointestinales, kardiovaskuläres und renales Risiko. Dementsprechend sind die NSAR sogar der Hauptgrund, weshalb Patienten aufgrund von Nebenwirkungen im Spital aufgenommen werden. Ganz besonders betrifft dieses Risiko alte Patienten. Deshalb ist eine Langzeitanwendung mit diesen Nicht-Opioiden in der Geriatrie praktisch nicht möglich.

Neuropathische Schmerzen nehmen mit dem Alter zu. Wobei beim Nervenschmerz eine lokale Therapie das erste Mittel der Wahl ist. Dennoch kommen auch hierzu häufig NSAR als Schmerzmittel zum Einsatz, obwohl sie gegen diese Art von Schmerzen unwirksam sind. Umfragen haben beispielsweise ergeben, dass Ärzte bei neuropathischen Schmerzen am häufigsten NSAR verschreiben. Obwohl sie hier keinen Stellenwert haben, und nur Nebenwirkungen verursachen können.

Unter dem Strich bildet die Schmerzerkennung die Voraussetzung für eine gezielte Schmerztherapie. In diesem Fall kommt auch der Pflege eine ganz bedeutende Rolle zu. Denn Pflegende sind die ersten, die erkennen, ob Patienten Schmerzen haben und welche Art des Schmerzes vorherrscht. Die Pflegeperson erhebt dann mit standardisierten Protokollen über die Schmerzqualität das Vorhandensein von neuropathischen Schmerzen und steuert dadurch die medikamentöse Therapie.

Einschießende, elektrisierende oder brennende Schmerzen, Kribbeln und Ameisenlaufen, Taubheit, Schmerzverstärkung durch leichte Berührung (Allodynie) sowie massive Schmerzüberempfindlichkeit (Hyperalgesie) geben wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer neuropathischen Komponente. Ein wichtige Rolle spielt die Frage nach der Schmerzqualität.

Pflegerinnen und Pfleger entscheiden jedenfalls die medikamentöse Therapie mit, denn sie haben ein Vorschlagsrecht.

Lokale Therapie bei Nervenschmerz

Eine aktuelle Studie zur Schmerztherapie bei älteren Menschen über 60 Jahren zeigt die Wirksamkeit von Lidocain 5% und Capsaicin 8% bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen. Hingegen waren die Ergebnisse mit anderen Arzneimitteln eher inkonsistent.

Bei neuropathischem Schmerz gilt jedenfalls ein anderer Algorithmus als das WHO-Stufenschema. An erster Stelle steht eben die lokale topische Therapie. Bei topisch applizierten Schmerzmitteln kommt es zu einer sehr geringen systemischen Absorption und damit zu praktisch keinen klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen. Sie sind die optimale Therapie für geriatrische Patienten.

Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Beispielsweise kann das örtlich wirkende Lokalanalgetikum Lidocain bei Postzoster-Neuralgie einen kühlenden Effekt bewirken, der sehr angenehm für den Patienten ist. Pflaster mit Capsaicin können wiederum bei allen Arten von peripheren neuropathischen Schmerzen Linderung bringen.

Schmerzpflaster mit Capsaicin, den Wirkstoff in Paprika und der Chilischote in synthetischer Form (wie Qutenza) können eine hohe Dosierung entfalten. Es kommt zu einer Desensibilisierung der Schmerzrezeptoren und zu einem reversiblen Funktionsverlust der Schmerzfasern. Je früher sie zur Anwendung kommen, desto besser ist die Wirkung.

Die optimale Vorbereitung und Durchführung einer hochdosierten Schmerzpflaster-Behandlung mit Capsaicin liegt im Wesentlichen in den Händen von geschulten Pflegefachkräften. Vor der Applikation kann ein topisches Anästhetikum oder ein orales Schmerzmittel eventuelle applikationsbedingte Beschwerden reduzieren. Eine Alternative kann auch die Kühlung der Haut sein. Das zu behandelnde Areal wird mit einem Pin-Prick-Test festgelegt und markiert. Bei Allodynie reicht ein sanftes Darüberstreichen mit einem Wattebausch.

Bei Vorhandensein werden die Haare mit einer Schere entfernt. Keinesfalls darf aber rasiert werden, denn die intakte Haut ist wichtig. Dann wird das Pflaster zugeschnitten und appliziert. Nach 60 Minuten am Körper beziehungsweise 30 Minuten an den Füßen wird es wieder entfernt und ein Reinigungsgel aufgetragen.

Opioide im Alter

Geriatrische Patienten reagieren sensibler auf Opioide und andere zentral wirksame Substanzen. Auch die Gefahr, mit Opioiden ein Delir auszulösen, ist um das 2,5-fache erhöht. Umgekehrt gilt aber auch: Wird der Schmerz nicht ausreichend behandelt, steigt das Delir-Risiko ebenfalls.

Unruhezustände sind oft auf Schmerzen zurückzuführen. Im Rahmen des Schmerz-Assessments kann man Verhaltensveränderungen erkennen. Bei jeder Veränderung des Verhaltens sollte man zuerst den Schmerz erfassen, um zu sehen, ob ein Schmerzgeschehen dahintersteckt.

Besonders wichtig ist die Einstellungsphase der Opioidtherapie. Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegerinnen und Pfleger sollten besonders vorsichtig sein. Denn wie der multimorbide Organismus bei alten Menschen reagiert, ist oft schwer einzuschätzen. Patienten können schwindlig werden und stürzen, was Hüft-, Oberarm- oder Handfrakturen zur Folge haben kann. Man soll daher mit einer sehr niedrigen Dosierung beginnen und nur langsam steigern.

Das Risiko für Nebenwirkungen ist allerdings nicht bei allen Substanzen gleich. Buprenorphin und Hydromorphon scheinen da um einiges besser zu sein. Wichtiges Detail: Geriatrische Patienten brauchen nicht weniger Opioide als junge Patienten. Sie müssen nur engmaschiger kontrolliert werden.

Wenn man die Schmerztherapie mit Opioiden abbrechen muss

Manche Patienten müssen eine Opioidtherapie abbrechen. Die meisten Betroffenen beenden die Therapie nicht aufgrund einer ausbleibenden Wirkung, sondern wegen Nebenwirkungen. Allen voran steht hier die Obstipation. Dazu muss man wissen, dass Obstipation durch Opioid-Rezeptoren in der Darmwand vermittelt wird. Medikamente, die direkt dort antagonistisch wirken, werden als PAMORA (peripher wirksame µ-Opioidrezeptor-Antagonisten) zusammengefasst.

Fazit

Die Behandlung von Schmerzen bei älteren Menschen ist eine interdisziplinäre und multimodale Aufgabe, die Schmerztherapie muss zielgerichtet erfolgen. Wichtig ist, mit dem alten Patienten gemeinsame Ziele festzusetzen. Das ist in der Regel nicht die Schmerzfreiheit. Es geht darum, dass die Patienten besser schlafen und aktiver sein können.

In der Pflege von alten Menschen braucht man deswegen auch ein hochqualifiziertes Pflegepersonal. Denn dessen Rolle im Schmerzmanagement als die zentrale Steuerungseinheit ist klar und in vielen Leitlinien und Handlungsempfehlungen dezidiert beschrieben. Unter dem Strich funktioniert eine multimodale Schmerztherapie ohne die Einbeziehung von Pflegerinnen und Pfleger.


Literatur:

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Quelle: pflegekongress18, November 2018, Wien


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