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Biventrikuläre Schrittmacher und Defibrillatoren bei Herzinsuffizienz

Lesezeit: 5 Minuten Quelle: MEDMIX Online

Biventrikuläre Schrittmacher und Defibrillatoren: Kardiale Resynchronisation und der implantierte Cardioverter Defibrillator bei Herzinsuffizienz.

Bei Störungen der Erregungsbildung und Erregungsleitung im Rahmen einer Herzinsuffizienz ­können kardiale Resynchronisation (CRT) – spezielle Biventrikuläre Schrittmacher – und der implantierte Cardioverter Defibrillator (AICD) die Mortalität und Morbidität positiv beeinflussen.

Die kardiale Resynchroni­sationstherapie (CRT) – Biventrikulärer Schrittmacher bei chronischer Herzinsuffizienz (HI)

Bei HI im NYHA Stadium III–IV geht eine Vergrößerung des linken Ventrikels oft auch mit einer Verzögerung der linksventrikulären Erregungsleitung im EKG einher: Der QRS-Komplex ist M-förmig aufgesplittert, linksschenkelblockartig deformiert und deutlich verbreitert (>120 ms).

Dies bedeutet neben der reduzierten LV-Funktion einen zusätzlichen Risikofaktor für die Prognose des Patienten. Mehrere Studien zeigen, dass das Ausmaß der verzögerten linksventrikulären Erregungs­leitung – charakterisiert durch die QRS Breite im EKG – mit der Verschlechterung der Prognose korrelliert.

Wenn die QRS-Verbreiterung (>120 ms) mit einer reduzierten linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF<35%) assoziert ist, ist der Einfluss einer verzögerten ­Erregungsausbreitung auf den Kontraktionsablauf dramatisch: Es entsteht eine dysynchrone, ineffiziente Kontraktionsbewegung, welche viel Energie verbraucht.

Der Biventrikulären Schrittmacher kann bei chronischer Herzinsuffizienz diesen unökonomischen Kontraktionsablauf synchronisieren und die kardiale Pumpfunktion verbessern.

Indikation zu einem Biventrikulären Schrittmacher bei chronischer Herzinsuffizienz

Basierend auf den Richtlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft sind die derzeitigen Voraussetzungen für einen Therapieerfolg eine symptomatische HI im NYHA-Stadium III-IV trotz optimierter medikamentöser HI Therapie, eine reduzierte LVEF (<35%) sowie eine im EKG dokumentierte Asynchronie mit einem Linksschenkelblock (>120 ms).

Zusätzlich kann echokardiographisch die interventrikuläre Asynchronie (pathologisch zeitliche Verzögerung des Aortenklappenschlusses nach dem Pulmonalklappenschluß; > 40 ms) und die intraventrikuläre Asynchronie (Verzögerung des posterolateralen Kontraktionsablaufs durch »Gewebedopplermessung« >40 ms) quantifiziert werden.

Daher sollen grundsätzlich Patienten mit Linksschenkelblock, welche trotz optimierter Therapie symptomatisch sind, zur endgültigen CRT Indikationsstellung an ein spezialisiertes Herzinsuffizienzzentrum überwiesen werden.

Der Nutzen eines Schrittmachers bei Herzinsuffizienz

Die oben erwähnten Einschlusskriterien für eine erfogreiche CRT basieren auf der CARE–HF Studie. In dieser prospektiven europäischen Studie konnte die Sterbe- und ungeplante Hospitalisierungsrate aus kardiovaskulären Gründen massiv gesenkt werden. Auch die Morbidität und Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen und an Herzinsuffizienz wurden massiv reduziert.

Im Langzeitverlauf besserten sich die NYHA-Klasse und das exzessiv erhöhte NT pro BNP wurde massiv gesenkt. Eine Verbesserung der Lebensqualität, der maximalen Sauerstoffaufnahme unter spiroergometrischer Belastung und der Linksventrikelfunktion konnten bereits in einer Vorstudie nachgewiesen werden. Auch Patienten mit Vorhofflimmern profitieren von einer CRT.

Sekundenherztod bei chronischer Herzinsuffizienz

Verglichen mit der Normalbevölkerung ist das Risiko eines Patienten mit chronischer HI einen ­Sekunden­herztod zu erleiden 6- bis 9-fach höher. Auch unter ­neuro­humoraler Anta­gonistentherapie (Betablockade, ­Aldosteron­antagonisten, ACE-I) besteht zweifellos ein Restrisiko – in einem proportionalen Anteil zur Gesamtmortalität.

Eine reduzierte linksventrikuläre Funktion ist ein bedeutender Risikofaktor für Sekundenherztod und Gesamtmortalität. Bereits bei einer Auswurffraktion von über 30% ist ein erhöhtes Risiko messbar, aber der stärkste Prädiktor für Sekundenherztod ist eine EF unter 30%. Besonders jene Patienten mit zusätzlichem Linksschenkelblock sind gefährdet.

Indikationen für einen ICD

 

Indikationen (im Sinne der am besten abgesicherten Evidenz A, Klasse I) für einen ICD sind daher im Sinne der Sekundärprophylaxe ein dokumentierter Herzstillstand bei Kammerflimmern oder ventrikulären Tachykardien und die anhaltende ventrikuläre Tachykardie bei reduzierter systolischer linksventrikulärer Dysfunktion.

Eine weitere Level-A-Klasse-I-Indikation für eine ICD-Implantation ist die Primärprophylaxe des Sekundenherztodes bei HI: Besteht bei einem HI-Patienten trotz optimierter medikamentöser Therapie (ACE-Hemmern, bei deren Unverträglichkeit AT1-Blocker und Betablocker und Aldosteronantagonisten) eine eine klinische Symptomatik , eine reduzierte Auswurffraktion < 30–35% und ein Zustand nach Herzinfarkt >40 Tage kann in ausgewählten Patienten ein ICD implantiert werden. Bei Patienten mit der Indikationsstellung zu einer CRT sollte die Implantation eines Kombinationssystems CRT+ICD von einem Herzinsuffizienzspezialisten ernsthaft erwogen werden.

Benefit des ICDs besonders im NYHA-II-Stadium

Schwer symptomatische chronische HI-Patienten im NYHA-Stadium IV unter optimierter medikamentöser Therapie sollten keinen ICD erhalten, sofern keine Indikation für eine CRT besteht. In der SCD-HeFT-Studie wurde an einer symptomatischen, optimiert behandelten Herzinsuffizienzpopulation gezeigt, dass die ICD-Therapie gegenüber Amiodaron und Placebo eine 23%ige Risikoreduktion bezüglich des Sekundenherztodes bewirkt.

Ein Unterschied zwischen Ischämikern und Nicht-Ischämikern besteht dabei nicht. Betrachtet man die Ergebnisse nach der NYHA-Klassifizierung, zeigte sich der deutlichste Benefit eines ICDs bei ­Patienten im NYHA Stadium II. Bei den NYHA-III-Patienten verschwand jedoch dieser ICD-Benefit gegen­über der Placebogruppe.


ICD: Pro und Contra

Vorteil: Compliance-unabhängig, Compliance verbessernd, HF-Monitorsysteme, Verbessert Lebenserwartung, Sicherheit vor SCD

Nachteil: Komplikationsrate da invasiv, Kosteneffektiv erst nach längerer Zeit. Zentrumsgebunden, Kein direkter Einfluss auf Lebensqualität, Neurotisierung des Patienten, Verhindert Gnade des SCD bei einer malignen chron. Erkrankung


Ein ICD kann somit bei symptomatischen HI-Patienten im Stadium II und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion eine Reduktion der Gesamtmortalität um 23% und eine Reduktion der Tachyarrythmie-Todesfälle um 60% bewirken.

Die Über­leben­den wiesen auch einen besseren Krankheitsverlauf – nicht zuletzt aufgrund der verbesserten medikamentösen Therapie – auf. Amiodaron hatte deutlich ungünstige Wirkung auf das Überleben und so sollte bei rezidi­vierenden ventrikulären Tachy­kardien oder rezidivierenden atrialen Flimmerattacken bei implantiertem ICD hauptsächlich der konventionellen Beta­blocker in ausreichender Dosierung eingesetzt werden.

Vorteile und Nachteile eines ICDs

Sowohl ein CRT als auch ein ICD sind als implantierte therapeutische Formen compliance-unabhängig. Ein ICD verbessert die Lebenserwartung und schützt vor dem Sekundenherztod, ist aber aufgrund der Invasivität auch komplikationsbehaftet. Sonden können knicken oder brechen, Batterien müssen nach 5 Jahren gewechselt werden und Infektionsgefahr besteht.

Die Kosteneffizienz eines ICDs rechnet sich erst nach Jahren und die Betreuung ist ortsgebunden. Im Gegensatz zu einem CRT nimmt der ICD auch keinen Einfluss auf die Lebensqualität oder das NYHA-Stadium, sondern kann den Patienten sogar neurotisieren. Die Pharmakotherapie hingegen verbessert die Lebens­erwartung und die Lebensqualität, reduziert die Hospitalisierungsrate und ist bereits nach einem Jahr kosteneffektiv. Der große Nachteil liegt in der Abhängigkeit von der Compliance des Patienten.

Wenn man einen passenden Patient gefunden hat, stellt sich zunehmend die Frage nach den Kosten. Zu den Gerätekosten sind weitere für Hospitalisation, Intensivaufenthalt, Röntgen, Programmierung, Follow-Up, etc. einzubeziehen. Die Therapie stellt sich als ­kostenexpansiv dar und muss gut gerechtfertigt sein. Die Bemühungen, den geeigneten Patienten solche Systeme zugänglich zu machen, werden andererseits durch größere Studien unterstützt. Darin werden häufig 2 Begriffe genannt:

Das QALY (Quality adjustet life year safed) ist ein gerettetes ­Lebensjahr, in dem der Patient noch eine ordentliche Lebensqualität erlebt und das LYG (life year gained) – also das reine zusätzlich gewonnene Lebensjahr. Eine ungeschriebene Konvention besagt, dass eine Therapieform um 50.000 US-Dollar pro gewonnenem Lebensjahr als attraktiv und eine über 100.000 US-Dollar als nicht mehr attraktiv gilt.

Eine Betablockade nach ausgedehntem Infarkt beim Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren kostet ca. 3.600,– EURO /LYG, wenn sie einen konventionellen Infarktpatienten mit Betablocker behandeln, steigen die Ausgaben immer noch ­kosteneffektiv an. In der Companion-Studie zeigte sich, dass man für ein CRT mit 24.000,– EURO /LYG rechnen muss. Ebenso sind die ICD-Kosten von etwa 33.000,– EURO /LYG verglichen mit anderen Gesundheitsausgaben in Europa gering. Besonders im Vergleich zu den durch unangemessenen Behandlungen und falsche Medikamentengaben verursachten Kosten oder der Notfall-PTCA liegen die Geräte in einem vertretbaren Bereich.

Standards für CRT/CRT+ICD/ICD

CRT

1. Indikationen: Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie, EF ≤ 35 %, LVEDD ≥ 55 mm

  • a. Klasse 1 • NYHA III-IV, SR, QRS >150 ms – LSB
  • b. Klasse 2a • NYHA III-IV, SR, QRS 120 – 150 ms – LSB, Echokriterien • NYHA III-IV, FA, QRS >150 ms – LSB
  • c. Klasse 2b • NYHA III-IV, SR, QRS >150 ms – kein LSB • NYHA II, SR, QRS > 150 ms – LSB • NYHA III-IV, konventionelle PM Indikation mit erforderlicher RV Stimulation

2. Indikationsstellung: Ärzte der CMP Ambulanz; Ärzte der Rhythmusambulanz

3. Nachsorge: Ärzte der Rhythmusambulanz; Ärzte der CMP Ambulanz

ICD

1. Indikationen:

  • a. Klasse 1 • Nach HCL Stillstand (VT, VF) ohne transiente oder reversible Ursache • Anhaltende VT (>30 Sek.) bei # struktureller Herzerkrankung • Synkope unklarer Genese bei struktureller Herzerkrankung, wenn eine klinisch relevante anhaltende Kammertachykardie im Rahmen der EPS ausgelöst werden kann. • Primärprophylaxe post MI oder bei ICMP (LV-EF ≤ 30%, mindestens 40 Tage post MI bzw. mindestens 3 Mo- nate post PCI/CABG) unter optimierter HI-Therapie. • Anhaltende VT mit hämodynamischer Wirksamkeit ohne strukturelle Herzerkrankung bei Versagen/Unmöglichkeit einer Ablation oder medikamentöser Therapie
  • b. Klasse 2a • Primäsprophylaxe bei nicht-ischäm. CMP, EF < 30 %, NYHA II/III und mindestens 3-monatiger optimaler Therapie, bes. wenn nsVT und Synkope u/o EF < 20% u/o biologisch jung • Patienten mit genetisch determinierten Erkrankungen (ARV, H(O)CM, LQTS, Brugada) – Risikostratifizierung!
  • c. Klasse 2b ∑ HTX-Patienten mit (Prä-) Synkopen

2. Indikationsstellung: Ärzte der Rhythmusambulanz; Ärzte der CMP-Ambulanz

CRT + ICD

1. Indikationen: Indikationen entsprechend den Richtlinien; CRT bei VH-Flimmern evt. Mit mit pace und ablate

2. Indikationsstellung: Ärzte der Rhythmusambulanz; Ärzte der CMP-Ambulanz

3. Nachsorge: Ärzte der Rhythmusambulanz, Ärzte der CMP-Ambulanz

Zusammenfassung

Sowohl ein biventrikulärer Schrittmacher als auch ICD-Therapie können die Lebensdauer bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz verlängern. Die Schrittmacher sind kosteneffizient, setzen aber – und das ist besonders wichtig – eine optimierte Pharmakotherapie zur Herzinsuffizienz voraus. Die Entscheidung, ob der Patient ein CRT, ein ICD oder die Kombination erhält, sollte auf jeden Fall nachvollziehbar sein, die Grundkrankheit (ischämisch oder nicht-ischämisch), die QRS-Komplex-Breite, die NYHA-Klasse und andere Parameter berücksichtigen und sich an Studien und Guidelines orientieren.


Quelle:

Biventrikuläre Schrittmacher und Defibrillatoren – Update Device Therapie. Univ.-Prof. Dr. Richard Pacher. MEDMIX 3/2006

http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Cardiac-Pacing-and-Cardiac-Resynchronization-Therapy


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