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Lysetherapie bei Schlaganfall: größeres Zeitfenster möglich

Lesezeit: 4 Minuten Quelle: MEDMIX Online

Ein erweiterte Bildgebung soll es zukünftig möglich machen, dass für die Lysetherapie bei Schlaganfall ein längeres Zeitfenster als 4,5 Stunden möglich ist.

Für die Lysetherapie bei Schlaganfall mittels Thrombolyse gilt bislang ein Zeitfenster von 4,5 Stunden nach Einsetzen der ersten Schlaganfallsymptome. Mehrere Studien konnten nun zeigen, dass unter bestimmten Umständen für die Lyse mehr Zeit zur Verfügung steht, als bisher angenommen. Dafür setzen Mediziner eine erweiterte Bildgebung ein.

Lysetherapie bei Schlaganfall zur Wiederherstellung der Durchblutung

Mit der Lysetherapie bei Schlaganfall will man bekanntlich die Durchblutung im Gehirn wiederherstellen. Denn bei den meisten Schlaganfälle liegt ein Hirninfarkt vor. Das ist eine plötzlich auftretende Durchblutungsstörung im Gehirn, die durch einen Gefäßverschluss verursacht wird. Bei diesem sogenannten ischämischen Schlaganfall gilt es, die Durchblutung so schnell wie möglich wiederherzustellen. Damit vermeidet man, dass minderdurchblutetes Gehirngewebe abstirbt. Dafür stehen die sogenannte Thrombolyse und bei größeren Blutgerinnseln die Thrombektomie (eine mechanische Rekanalisation) als Behandlungsverfahren zur Verfügung.

Die Thrombolyse, auch unter Lyse bekannt, besteht aus der Infusion eines Enzyms, das Blutgerinnsel in den Hirnarterien auflösen kann. Zugelassen ist sie derzeit innerhalb von 4,5 Stunden nach Einsetzen von Symptomen eines Schlaganfalls, wie beispielsweise Lähmungen. Für Patienten, die im Schlaf einen Schlaganfall erlitten haben, war eine Lysetherapie bislang nicht möglich, da sich der Zeitpunkt des Schlaganfalls nicht genau ermitteln lies.

Zeitgrenze von 4,5 Stunden nicht immer richtig

„Die strikte Zeitgrenze von 4,5 Stunden für die Lysetherapie wird jedoch nicht allen Patienten gerecht“, sagt Professor Dr. med. Armin Grau, 1. Vorsitzender der DSG und Direktor der Neurologischen Klinik mit Klinischer Neurophysiologie am Klinikum der Stadt Ludwigshafen. „Je nach der individuellen Durchblutungssituation von Patienten können sich auch Behandlungsmöglichkeiten jenseits der 4,5 Stunden-Grenze ergeben, wie kürzlich unter anderem die australische EXTEND-Studie gezeigt hat.“

Die Studie wies nach, dass Patienten bis zu neun Stunden nach einem Schlaganfall von einer Lyse profitieren können, wenn rettbares Hirngewebe vorliegt. Aufschluss darüber gaben erweiterte bildgebende Verfahren: „Mittels Perfusionsuntersuchungen im Kernspintomogramm (MRT) oder CT kann man heute die minderdurchbluteten Areale mit dem sogenannten Infarktkern vergleichen“, erläutert Professor Grau. „So lässt sich erkennen, wie viel Hirngewebe nicht mehr zu retten ist und wie viel Gewebe zwar minderdurchblutet, aber noch zu erhalten ist.“

EXTEND-Studie

In die EXTEND-Studie wurden 225 Patienten mit ischämischem Schlaganfall eingeschlossen, die in der Perfusionsbildgebung rettbares Hirngewebe gezeigt hatten. Nach dem Zufallsprinzip erhielten sie zwischen 4,5 und 9,0 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls oder beim Erwachen mit Schlaganfall (innerhalb von neun Stunden ab dem Mittelpunkt des Schlafes) eine Lyse oder ein Placebo.

Für die Schlaganfall-Patienten, die die Lysetherapie erhalten hatten, war die Wahrscheinlichkeit ein sehr gutes klinisches Ergebnis ohne relevante bleibende Beeinträchtigungen zu erreichen im Vergleich zur Placebo-Gruppe um 44 Prozent höher. Weitere Studien, unter anderem auch die Metaanalyse der drei Studien EXTEND, ECASS4-Extend und EPITHET haben die Ergebnisse bestätigt. Zuvor hatte die Wake up-Studie einen Nutzen der Lyse für Patienten gezeigt, die ihren Schlaganfall im Schlaf erlitten hatten.

Längeres Zeitfenster in manchen Fällen möglich

Die Studienergebnisse zeigen, dass das Zeitfenster für die Lysetherapie bei Schlaganfall bei einzelnen Patenten länger ist als 4,5 Stunden. Andere Untersuchungen hatten bereits ein längeres Zeitfenster für die Behandlung mit einer Thrombektomie belegt. Den Grund sieht der Experte darin, dass manche Patienten über gute Umgehungskreisläufe (Kollateralen) verfügen: Dabei handelt es sich um Nebenäste, die dasselbe Gehirngebiet versorgen, wie die vom Schlaganfall betroffenen Hauptäste. Diese ermöglichen eine längere Gewebedurchblutung.

Bei der Lysetherapie bei Schlaganfall zählt jede Minute

Jede Minute zählt – diese Regel in der Schlaganfalltherapie bleibt aber weiterhin gültig. Und zwar auch, wenn für einzelne Patienten zukünftig ein längeres Zeitfenster Lysetherapie bei Schlaganfall zur Verfügung stehen könnten. Professor Grau betont: „Ein Gewebe-basiertes Konzept ergänzt das Zeit-basierte, löst es aber nicht ab!“

Zudem gibt es auch eine neue Therapieoption für Patienten, für die weder Thrombolyse noch Thrombektomie möglich ist. Und zwar ebenfalls jenseits des Zeitfensters von 4,5 Stunden. Gemeint ist die elektrische Stimulation des Flügelgaumen-Ganglions. Das ist eine Umschaltstation des Nervensystems, die Blutgefäße im Gehirn weit stellen kann.

Literatur:

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Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 2018;378:708-18.

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Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, et al. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET). A placebo­controlled randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 299–309.

Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, et al. Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging­based patient selection. Int J Stroke 2019; published online April 4. DOI:10.1177/1747493019840938.

Bornstein et al. An injectable implant to stimulate the sphenopalatine anglion for treatment of acute ischaemic stroke up to24 h from onset (ImpACT-24B). An international, randomised, double-blind, sham-controlled, pivotal trial. Lancet 2019; 394;219-229.


Quelle: Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)


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