Medizin & Wissenschaft

Expertengespräch Brustkrebs-Früherkennung: Teilnahmerate noch immer zu niedrig

Lesezeit: 6 Minuten Quelle: Österreichische Ärztezeitung

Mit 50 Prozent liegt die Teilnahmerate am Brustkrebs-Früherkennungsprogramm (BKPF) noch immer deutlich unter 70 Prozent, die für eine Reduktion der Mortalität erforderlich ist. Das zweijährige Untersuchungsintervall reicht für Frauen über 55 Jahren aus; bei jüngeren Frauen jedoch plädieren Experten für eine Verkürzung des Untersuchungsintervalls. 
von Sophie Fessl

Von März 2020 bis Mai 2020 gab es in Österreich aufgrund der Corona-Einschränkungen rund 80.000 Mammographien weniger als im Vorjahr. „Diese Untersuchungen sollten unbedingt nachgeholt werden“, fordert Klaus Wicke, Obmann der Bundesfachgruppe Radiologie in der ÖÄK. Und weiter: „Brustkrebsvorsorge muss man nicht machen, sollte man aber.“

Seit 2014 findet die Brustkrebsvorsorge in Österreich in Form eines Screening-Programms statt. Doch auch abseits von Corona und der damit verbundenen Aussetzung dieses Screening-Programms im Frühjahr zeigt sich der Präsident der Österreichischen Krebshilfe, Univ. Prof. Paul Sevelda, nicht zufrieden mit der Rate an Mammographien. „Die Grundkonzeption des Screenings ist gut. Nicht zufrieden bin ich mit der Teilnahmerate, die weiterhin bei rund 50 Prozent liegt. Damit ein Screening-Programm den erhofften Effekt, eine Reduktion der Mortalität erzielen kann, muss die Teilnahme auf über 70 Prozent gesteigert werden.“


Als besorgniserregend bezeichnet Radiologin Univ. Prof. Alexandra Resch, Past-Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Senologie, die Tatsache, dass die Teilnahmerate bei den Frauen sinkt, die bereits an der Vorsorge teilgenommen haben. „Diese liegt bei 51 Prozent. Das heißt: Eine Frau, die bereits einmal auf die Einladung reagiert hat, kommt nicht zum zweiten Mal!“


Eine genaue Analyse, weshalb die Teilnahmerate nicht steigt, gibt es nicht. Resch führt dies einerseits auf zu wenige Aktivitäten zur Bewerbung des Programms zurück. Denn: Im Brustkrebsmonat Oktober, in dem es diesbezüglich zahlreiche Aktivitäten gibt, steigt die Anzahl der Mammographien. „Wir müssen im Gedächtnis der Frauen verankern, dass es das Brustkrebs-Screening gibt und dass sie daran teilnehmen sollen.“ Andererseits könnte die niedrige Teilnahmerate historisch bedingt und durch das Vertrauen auf Eigenverantwortung begründet sein, erklärt Resch. Denn die Umstellung der Brustkrebsvorsorge von einer Vorsorge-Mammographie, zu der Frauen von ihren behandelnden Ärzten zugewiesen wurden, auf ein populationsbasiertes Screening wurde nicht von allen begrüßt. „Die Idee war, die Brustkrebsvorsorge niederschwellig zu machen, indem Frauen in Eigenverantwortung die Einladung wahrnehmen und sich für eine Teilnahme entscheiden. Aber das führte dazu, dass sich Ärzte aus dem Programm gedrängt gefühlt und sich zurückzogen haben. Wir laborieren immer noch daran. Denn viele Frauen vertrauen ihren Ärzten und gehen zur Mammographie, wenn ihr betreuender Arzt ihnen das empfiehlt.“
Mittlerweile hat man das Programm adaptiert. Zwar erhalten Frauen ab 45 Jahren weiterhin alle zwei Jahre eine Einladung zur Mammographie – mit der Möglichkeit für ein Opt-in ab 40 Jahren; aber nun können auch Ärzte wieder Frauen zur Vorsorge-Mammographie zuweisen. „Wenn die Zuweisung mit dem Vermerk ‚Screening‘ vorgenommen wird, erhält der zuweisende Arzt auch den Befund. Das war zwischenzeitlich nicht vorgesehen, ist aber jetzt wieder möglich“, betont Resch, die an Gynäkologen und Hausärzte appelliert, das komplexe Thema der Brustkrebsvorsorge mit ihren Patientinnen zu besprechen. „Bei regelmäßiger Teilnahme sinkt das individuelle Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 50 Prozent. Populationsweit hätten wir eine 25- bis 30-prozentige Reduktion der Mortalität – bei ausreichender Teilnahmerate.“

Gerade Ältere sollten zum Screening

Resch ruft auch dazu auf, ältere Frauen verstärkt auf die Brustkrebsvorsorge anzusprechen. Denn in Österreich liegt das durchschnittliche Alter bei der Diagnose Brustkrebs bei 62 Jahren. „Das Brustkrebsrisiko steigt ab 50 an und nimmt nach dem Wechsel nicht ab. Aber gerade die Gruppe der 60- bis 70-jährigen, also Frauen mit einer noch hohen Lebenserwartung, nimmt nicht wahr, dass ihr Risiko hoch ist, da in der medialen Berichterstattung oft der Fokus auf jüngeren Frauen liegt.“ Generell ist die Teilnahmerate am Screening-Programm bei Frauen zwischen 60 und 70 Jahren niedriger als bei Frauen zwischen 50 und 60. Auch hier könnten Hausärzte viel leisten, betont Resch. „Diese Frauen gehen selten zum Gynäkologen, aber wegen anderer medizinischer Probleme öfter zum Allgemeinmediziner. Im Rahmen der Konsultationen können sie an die Wichtigkeit der Mammographie erinnern.“ 

Ultraschall inklusive

Ein Alleinstellungsmerkmal des österreichischen Screening-Programms ist die Implementierung der Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Vorsorge, betont Sevelda. „Auch durch wissenschaftliche Untersuchungen ist der Ultraschall bei dichtem Drüsengewebe zunehmend etabliert. Deswegen ist es gut, dass diese Untersuchung im Früherkennungsprogramm enthalten ist.“ Die Ultraschalluntersuchung wird im Rahmen des Screenings bei einer Brustdichte mit ACR-Grad 3 beziehungsweise ACR-Grad 4 eingesetzt sowie zur differentialdiagnostischen Abklärung nach der Mammographie. „Wir können damit vielen Frauen einen Recall ersparen, indem die Ultraschalluntersuchung sofort nach der Mammographie durchgeführt wird. Dadurch kommt es auch zu einer raschen Abfolge der weiteren Diagnostik“, betont Wicke.

Die Ultraschalluntersuchung bei ACR-Grad 3 und 4 wird eingesetzt, da die Beurteilbarkeit der Mammographie bei zunehmender Brustdichte mit einer deutlich eingeschränkten Untersuchungsqualität abnimmt. „In einer drüsenreichen Brust kann man Tumore im Ultraschall besser differenzieren, in einer fettreichen Brust dagegen in der Mammographie. Der Ultraschall ist daher die ideale ergänzende Untersuchung“, erklärt Resch. Diese Ergänzung sei äußerst wichtig. „Viele Frauen mit dichter Brust wiegen sich bei einem auf Mammographie-basierenden Screening in falscher Sicherheit. Es ist zwar die Mammographie gut, aber sie wissen nicht, dass man mit Mammographie in ihrer Brust gar nichts sieht!“

Da Österreich als einziges Land die ergänzende Ultraschall-Untersuchung im Rahmen des Früherkennungs-Screenings implementiert, wäre eine begleitende wissenschaftliche Evaluierung der Maßnahme nach Ansicht der Experten äußerst wichtig gewesen. „Was bringt der Ultraschall? Erhalten wir mehr Diagnosen? Wie viele Tumore werden richtig diagnostiziert und wie viele Verdachtsfälle falsch verdächtigt? Es wäre ein „entscheidender“ Punkt – so Sevelda –, um das Programm in seiner Relevanz zu analysieren. „Leider ist das Programm so aufgestellt, dass der Nutzen des Ultraschalls nicht wissenschaftlich evaluiert werden kann“, bedauert der Experte. Im Screening-Programm der Bundesländer Tirol und Salzburg ist eine Auswertung möglich und „zeigt positive Zahlen“, erklärt Resch. „Dort ist die befürchtete Erhöhung der Biopsie-Rate durch unklare Ultraschallbefunde ausgeblieben und die Recall-Rate ist niedrig.“

Risiko-adaptiertes Screening erforderlich

Ein Untersuchungsintervall von zwei Jahren hält Wicke bei Frauen über 55 für gerechtfertigt, bei jüngeren Frauen würde er sich ein kürzeres Intervall wünschen. „Bei jüngeren Frauen sind die Karzinome statistisch gesehen aggressiver und ein kürzeres Intervall von eineinhalb Jahren würde die Detektion verbessern. Bei Frauen bis 55 wäre eine Verkürzung des Untersuchungsintervalls auf 18 Monate wünschenswert, wie es etwa auch in Schweden der Fall ist.“ Andererseits betont Wicke, dass Kosten und Nutzen der Mammographie abgewogen werden müssten, denn die Detektion von schnell wachsenden Karzinomen sei nicht unbedingt Ziel des Screenings. „Die katastrophalen Tumore findet man im Screening nicht, da müsste man alle drei Monate screenen. Die Fälle, die man im Screening entdecken möchte, sind die ‚normal‘ wachsenden Karzinome. Und da liegt man bei einem Intervall von eineinhalb Jahren auf der Seite des Nutzens.“

Auch ein Einsatz von MR-Untersuchungen im Rahmen des Screening-Programms wird diskutiert. Diese wird für spezielle Patientengruppen wie bei Frauen aus dem Hochrisikokollektiv oder mit familiärer Belastung eingesetzt. „Man könnte überlegen, ob man im Rahmen eines Risiko-adaptierten Screenings für Frauen mit dichter Brust anstelle einer Ultraschall-Untersuchung eine MR-Untersuchung einsetzt, da man bei dieser Gruppe mit einem MR mehr detektiert“, erläutert Resch.

Einig sind sich die Experten darüber, dass durch das Screening-Programm und die eingeführten einheitlichen Standards die Qualität der Mammographie in Österreich gestiegen ist. Allerdings könnte auch hier mehr Nutzen aus bereits bestehenden Daten gezogen werden. Denn derzeit wird nicht erfasst, wie hoch die falsch positiv beziehungsweise falsch negativ Rate der einzelnen Radiologie-Institute ist. „Für den einzelnen Radiologen ist es wichtig, zu wissen, wie hoch die Rate der falsch positiven und falsch negativen Befunde ist. Nur so weiß ich, ob das, was ich mache, sinnvoll ist. Nur Bilder zu machen, ist nicht sinnvoll!“, betont Wicke. Auch Resch kritisiert, dass die individuelle Rückmeldung nur sporadisch funktioniert. Damit man sich als Radiologe im Screening-Center jedoch verbessern und weiterentwickeln kann, wären eine bessere Schnittstelle und Weitergabe der Daten notwendig. „Die Rückmeldung wurde durch die Datenschutz-Grundverordnung zusätzlich erschwert“, bedauert Wicke.

Doppelbefundung: Nutzen hinterfragen

Momentan umfasst das Brustkrebs-Screening eine Doppelbefundung durch zwei zertifizierte Radiologen. Eine Weiterentwicklung, die Wicke für sinnvoll erachten würde, wäre der Ersatz des Zweitbefunders durch Computer-assistierte Systeme. „Ich denke nicht, dass der Aufwand der Doppelbefundung durch den Nutzen gerechtfertigt wird. Mir ist auch nicht bekannt, dass das statistisch ausgewertet wird. Künstliche Intelligenz, die noch einmal über die Befunde schaut, wäre als Ersatz möglich.“

Der Zielparameter des Brustkrebsfrüherkennungsprogramms, die Senkung der Mortalität, „wird schon seit vielen Jahren besser“, konstatiert Sevelda. Dies sei auch „zu einem beträchtlichen Teil“ auf die modernen und besser wirksamen Therapien zurückzuführen. Die Entwicklung hin zu personalisierten gezielten Therapien auch beim Mammakarzinom mache die Therapie generell sehr viel wirksamer, dabei aber auch vielschichtiger und komplizierter. Die Behandlung und ihre Weiterentwicklung stehen unter dem Motiv der Deeskalation. „Deeskalation bedeutet, dass die Radikalität der Maßnahmen in der Strahlentherapie, der medikamentösen Tumortherapie und der operativen Therapie hinterfragt wird und beachtet wird, welche Therapien für welche Gruppen wichtig sind – und für welche nicht“, erläutert der Experte.

Die Deeskalation in der operativen Therapie betrifft vor allem den Bereich der axillären Lymphknoten mit Einführung der Wächterlymphknoten, die seit zehn Jahren Standard sind. „Diese Entwicklung hatte das Ziel, bei möglichst wenigen Frauen eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten durchzuführen.“ Mittlerweile werden nur mehr klinisch suspekte und/oder vergrößerte Lymphknoten entfernt oder bei einem ausgedehnteren Befall der axillären Lymphknoten – mehr als drei positive Lymphknoten – operiert. „Früher war es ein Qualitätskriterium, dass mindestens zehn Lymphknoten operativ entfernt wurden. Davon ist man in einer massiven Deeskalation abgekommen.


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