Medizin & Wissenschaft

Clopidogrel und Acetylsalicyl-säure gegen Herzinfarkt und Schlaganfall

Lesezeit: 3 Minuten Quelle: MEDMIX Online

Seit einigen Jahrzehnten kommt Clopidogrel, oft mit Acetylsalicylsäure, Aspirin, ASS, zur Therapie und Vorbeugung gegen Schlaganfall und Herzinfarkt zum Einsatz.

Der Thrombozytenaggregations­hemmer Clopidogrel hemmt mit seiner pharmakologischen Wirkung die Blutgerinnung durch die Blockierung spezieller Rezeptoren auf den Thrombozyten. Der Wirkstoff wirkt als ADP-Antagonist auf den ADP-Rezeptor von Blutplättchen und verhindert damit die Entstehung von Thrombosen. Zugelassen ist Clopidogrel zur Reduktion von Folgeereignissen der Atherosklerose wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod durch ein vaskuläres Ereignis bei Patienten, bei denen klinische Manifestationen der Atherosklerose vorliegen wie ischämischer Schlaganfall, Herzinfarkt oder eine nachgewiesene periphere arterielle Verschlußkrankheit (PAVK). Vor allem die Kombination von Clopidogrel mit Acetylsalicylsäure gilt heute bei Patienten mit hohem Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall als Standard zur Vorbeugung und Therapie.

Wirkung von Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin)

Das weltweit in der Infarktverhütung am meisten verwendete Medikament ist bisher Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin). Auch nur geringe Dosen von 50 bis 100 Milligramm pro Tag bringen eine Verringerung der Todesrate von Patienten nach einem Infarkt um 23%, in den ersten Wochen nach dem Infarkt sogar um 42%. Das ist seit längerem bekannt. Acetylsalicylsäure wirkt, indem es das Enzym Cyclooxygenase der Blutplättchen hemmt und damit die Produktion von Thromboxan-2 blockiert. Thromboxan verengt die Arterien und sorgt gleichzeitig dafür, dass sich die roten Blutkörperchen, Plättchen und der »Klebstoff« Fibrin zur Gerinnseln verbinden.

Clopidogrel greift in die Bildung von Thrombosen auf anderem Weg ein. Die Substanz besetzt den ADP-Rezeptor der Blutplättchen. Bei Herzpatienten wurde mit dem ­Wirkstoff in Studien eine um 8,7% ­geringere Gefährdung durch einen ­weiteren Infarkt als bei täglicher ASS-Einnahme festgestellt.

Acetylsalicylsäure und Clopidogrel bei Hochrisiko-Patienten

An der Studie hatten 19.185 Kranke teilgenommen, die entweder Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel erhielten, wobei auch ein Effekt zur Verhinderung von Schlaganfällen nachgewiesen wurde. Während Acetylsalicylsäure rund 25% der Ereignisse wie Schlaganfall, Herzinfarkt, oder Venenthrombose verhinderte, stieg diese Erfolgsrate durch Clopidogrel auf etwa ein Drittel.

Die Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel kann jedenfalls das Herzinfarkt-Risiko bei akutem Koronarsyndrom senken. Dabei profitieren die Patienten vor allem in der Frühphase der Behandlung. Allerdings treten häufiger Blutungskomplikationen auf.

Die Wirkung der Kombinationstherapie aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel entfaltet sich vor allem in den ersten 3 Monaten, um Gefäßkomplikationen zu verringern. Dass Hochrisiko-Patienten mit einer Kombination von ASS und Clopidogrel behandelt werden, gehört heute zum Standard – vor allem nach Herzinfarkt.

Seit einigen Jahren ist eine Fixkombination aus Clopidogrel und Acetylsalicylsäure am Markt. Vor allem Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom profitieren übrigens nachweislich davon, wenn sie Acetylsalicylsäure und Clopidogrel einsetzen. Nach einem Schlaganfall sind die Studienergebnisse widersprüchlich. Eine große Studie konnte allerdings zeigen, dass Patienten unmittelbar nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), dem kleinen Schlaganfall, durch eine Kombinationsbehandlung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure besser vor einem Schlaganfall geschützt sind als mit Acetylsalicylsäure alleine.

Die Kombination von Acetylsalicylsäure mit Clopidogrel soll jedenfalls bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA nicht zur langfristigen Sekundärprävention eingesetzt werden. Dies betrifft allerdings nicht Patienten nach ischämischem Schlaganfall, die eine zusätzliche Indikation wie akutes Koronarsyndrom oder koronare Stentimplantation haben.


Literatur:

Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

Pereira NL, Rihal CS, So DYF, et al. Clopidogrel Pharmacogenetics. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12(4):e007811. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.007811. PMCID: PMC6581205

Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation [published online ahead of print, 2020 Aug 30]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2017815. doi:10.1056/NEJMoa2017815

SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med. 2012;367(9):817-825. doi:10.1056/NEJMoa1204133


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