Medizin & Wissenschaft

Rheuma-Therapie: Dynamisches System

Lesezeit: 3 Minuten Quelle: Österreichische Ärztezeitung

Die Behandlung einer rheumatischen Erkrankung ist ein dynamisches System. Bei einem optimalen Verlauf besteht die Chance der Dosisreduktion – bis zum Absetzen der Behandlung. Grundsätzlich gilt: Je weniger ein Patient auf eine Therapie mit Biologika anspricht, umso geringer ist die Chance, dass er auf eine zukünftige Therapie anspricht.

von Sophie Fessl

Die Behandlung einer rheumatischen Erkrankung ist ein dynamisches System. Bei einem optimalen Verlauf hat man daher die Chance, die Dosis zu reduzieren – bis hin zu einem völligen Beenden der Therapie“, erläutert Univ. Prof. Ludwig Erlacher von der 2. Medizinischen Abteilung mit Rheumatologie am Kaiser-Franz-Josef-Spital in Wien. „Wenn die Therapie einer entzündlich rheumatischen Erkrankung aber nicht angepasst wird, vergibt man nicht nur Chancen. Man geht auch Risiken ein, nämlich den Patienten zu schädigen.“

„Entzündlich rheumatische Gelenkserkrankungen zu detektieren, ist keine so einfache Aufgabe. Weder Bildgebung noch Labor können entzündliche rheumatische Gelenkserkrankungen eindeutig beweisen oder ausschließen“, erklärt Erlacher. Der Genmarker HLA B27 ist bei acht Prozent der gesunden Bevölkerung zu finden; Träger dieses Markers sind also nicht automatisch von einer Spondyloarthritis betroffen. „Den Rheumatologen kommt daher eine wichtige Triage-Funktion zu. Sie müssen feststellen: Hat ein Patient mit Gelenksschmerzen und subjektiv empfundener Schwellung einen Abnützungsrheumatismus, oder tatsächlich eine entzündliche rheumatische Gelenkserkrankung, die einer Therapie bedarf?“, führt Erlacher weiter aus.

Methotrexat: 1. Wahl bei Basistherapie

Die Basistherapie muss den Aussagen der Experten zufolge unbedingt sofort nach der Diagnose beginnen; die reine Behandlung der Symptome durch Nicht-steroidale Antirheumatika oder Cortison reiche nicht aus. „NSAR und/oder Cortison behandeln nur die Symptome und verzögern die tatsächliche Behandlung der Erkrankung“, mahnt Erlacher. „Der Goldstandard bei der Basistherapie ist Methotrexat.“ Die Zieldosis von 20-25 mg Methotrexat/Woche wird bereits dynamisch und an den Patienten angepasst erreicht: Eine Dosis von 10mg/Woche zu Beginn wird bei Notwendigkeit langsam bis hin zur Zieldosis gesteigert bis klinisch eine Verbesserung eintritt. „Der Wirkeintritt findet frühestens nach vier Wochen statt“, erklärt Erlacher. Wie sich die Bioverfügbarkeit von Methotrexat bei einer Dosissteigerung verändert, ist allerdings sehr variabel, berichtet Priv. Doz. Herwig Pieringer von der Klinik der Diakonissen Linz. „Bei oraler Gabe von Methotrexat ist die Bioverfügbarkeit bei steigender Dosis individuell verschieden. Denn die Transporter werden bei einer Steigerung der Dosis gesättigt.“ Tritt nach drei bis vier Monaten unter Methotrexat keine Wirkung ein, kommen Biologika oder Small Molecules zum Einsatz, die in erster Linie entzündungsfördernde Botenstoffe hemmen. Bei der Psoriasis-Arthritis können Biologika und Small Molecules auch anstelle von Methotrexat gegeben werden, bei einer rheumatoiden Arthritis erfolgt die Gabe zusätzlich zu Methotrexat.

Nebenwirkungen abstimmen

Bereits die Wahl des Biologikums beziehungsweise Small Molecules wird individuell auf den Patienten abgestimmt. Denn obwohl Biologika unterschiedliche Ansatzmechanismen haben und unterschiedliche Botenstoffe im Immunsystem blockieren, erzielen alle Biologika vergleichbare Ergebnisse in ihrer Wirksamkeit. Auch bringen alle Biologika als Nebenwirkung ein erhöhtes Infektionsrisiko mit sich, vor allem bei älteren Patienten sowie Patienten mit Begleiterkrankungen wie COPD oder Diabetes mellitus. Vor der Verschreibung von Biologika und Small Molecules ist daher darauf zu achten, dass Infektionen – vor allem Tuberkulose – ausgeschlossen sind. Die weiteren Nebenwirkungen von Biologika sind aber im Einzelnen unterschiedlich. „Was die Nebenwirkungen betrifft, muss man daher auf das Patientenprofil eingehen und die Komorbiditäten des Einzelnen berücksichtigen“, erklärt Erlacher. Bei TNF-alpha-Blocker hingegen ist als mögliche, sehr seltene Nebenwirkung eine demyelinisierende Erkrankung beschrieben, weist Pieringer hin. „Einem Patienten mit Multipler Sklerose oder einem Patienten, der in der Familienanamnese einen Fall von Multipler Sklerose anführt, würde ich daher möglichst keine TNF-alpha-Blocker verschreiben.“ Jedem Biologikum sollten drei Monate Zeit gegeben werden, um ein Ansprechen festzustellen. Zeigt ein Biologikum nach Ablauf dieser Zeit keine Wirkung, sollte auf ein anderes Biologikum gewechselt werden. „Prinzipiell kann man allerdings sagen: Je weniger ein Patient auf eine Therapie anspricht, desto geringer wird seine Chance, auf eine zukünftige Therapie anzusprechen. Wer bereits fünf Biologika probiert hat, bei dem sinkt die Chance, dass er auf das sechste anspricht“, berichtet Erlacher.

Bei schlechtem Ansprechen auf Biologika können Small Molecules, die den JAK-STAT-Signalweg in den Zellen blockieren und so in das Entzündungsgeschehen eingreifen, zum Einsatz kommen. Ihre Wirksamkeit ist zumindest ident mit der Wirksamkeit von Biologika. Allerdings lösen sie – neben einem ebenfalls erhöhten Infektrisiko – eine erhöhte Anfälligkeit für einen Herpes Zoster aus. „Hier muss man also auch an die Zoster-Impfung denken, bevor Small Molecules verschrieben werden“, betont Erlacher. Das Ziel der Therapie müsse dabei sein, dass sich die Erkrankung am besten in Remission befinde, erklärt Pieringer.

Dosisreduktion bei Remission

Spricht ein Patient gut an und ist in Remission – keine geschwollenen Gelenke und keine Entzündungsparameter –, könne bereits nach drei bis sechs Monaten die Dosis der Antirheumatika reduziert werden, erklärt Erlacher. Diese Dosis-Reduzierung sei eine Chance für den Patienten. „Die Dosis sollte reduziert werden, damit ein geringerer Wirkstoffspiegel und eine weniger starke Immunmodulation erzielt wird.“ Pieringer ergänzt: „Am besten, man geht auf die Dosis zurück, die noch notwendig ist, um die Krankheit zu kontrollieren“. Die Antirheumatika-Gabe darf allerdings nicht abrupt beendet werden, warnt Pieringer. „Diese Reduzierung muss langsam und schrittweise geschehen, etwa durch eine Off-label-Streckung des Spritzintervalls.“

Regelmäßige Kontrollen notwendig

Regelmäßige Kontrollen begleiten den Prozess der Dosis-Reduktion, erklärt Erlacher. „Die Krankheit kann wieder aufflackern, das muss im Auge behalten werden“. Beim erneuten Aufflackern könne auf das alte Behandlungsschema zurückgegriffen werden. „Wie lange es dauert, bis der Patient erneut auf die Behandlung anspricht, hängt aber vom Patienten und der Krankheit ab und ist individuell unterschiedlich.“ Bei Patienten ohne Rheumafaktoren und Anti-CCP-Antikörpern besteht eine höhere Chance, die Therapie ganz abzusetzen, so Pieringer.


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  © Österreichische Ärztezeitung Nr. 08/2020
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