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Diabetes mellitus bei Kindern: Stabil hohes Niveau

Lesezeit: 5 Minuten Quelle: Österreichische Ärztezeitung

Nach einer Verdoppelung der Inzidenz von Typ- 1-Diabetes bei Kindern unter 15 Jahren etwa bis zur Jahrtausendwende hat sich die Zunahme in den letzten Jahren stabilisiert. Ein Drittel aller betroffenen Kinder in Österreich hat bereits eine diabetische Ketoazidose bei der Aufnahme ins Spital.

von Sophie Fessl

Die Inzidenz von Typ-1-Diabetes bei Kindern unter 15 Jahren hat sich etwa bis zum Jahr 2000 verdoppelt; doch aktuellere Daten zeigen eine Stabilisierung. „In den letzten fünf Jahren sind die Zahlen stabil hoch geblieben. Wir sehen in Österreich aber auch in anderen europäischen Ländern keine weitere extreme Steigerung der Inzidenz“, berichtet Priv. Doz. Elke Fröhlich-Reiterer von der Klinischen Abteilung für Allgemeine Pädiatrie der Medizinischen Universität Graz. Diesen Trend bestätigt Univ. Prof. Birgit Rami-Merhar von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde der Medizinischen Universität Wien. „In Österreich haben wir eine kontinuierliche Zunahme der Inzidenz von drei Prozent. In einigen Registern sehen wir auch einen Abfall der Inzidenz bei den bis zu Fünfjährigen, bei denen früher die stärkste Zunahme zu beobachten war.“

Eine Erklärung für die Veränderung der Inzidenz gibt es nicht, erklärt Fröhlich-Reiterer. „Nachdem die Pathogenese nach wie vor nicht klar ist, kann man weder erklären, warum es zum Anstieg der Inzidenz kam, noch weshalb die Inzidenz jetzt auf stabil hohem Niveau bleibt.“ Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs mit der Einführung der Rotavirus-Impfung wird ein möglicher protektiver Effekt der Impfung diskutiert; allerdings sind die Daten kontroversiell. „Man kann als mögliche Option vorsichtig diskutieren, dass die Rotavirus-Impfung einen protektiven Effekt haben könnte. In Registerdaten in den USA zeigen sich Hinweise, dass bei mit dem Rotavirus geimpften Kindern weniger oft Typ-1-Diabetes vorkommt“, berichtet Rami-Merhar. Und weiter: „In Österreich gibt es leider kein Impfregister.“

Der „Accelerator-Hypothese“ zufolge, wonach ein höheres Gewicht bei der Geburt und danach dazu führt, dass bei genetisch prädisponierten Kindern die Beta-Zellen früher erschöpft sind, wurde laut Rami-Merhar in den letzten Jahren nicht mehr weiterverfolgt. „Dass Kinder mehr Gewicht haben, mag schon eine Rolle spielen. Dem widerspricht allerdings, dass Kinder weiterhin schwerer sind, die Trends aber keine Verlagerung der Diabetes-Fälle in jüngeres Alter mehr zeigen.“

Während die Ätiologie weiterhin ungeklärt ist, sind die Symptome von Typ-1-Diabetes im Kindesalter meist eindeutig. Polydipsie und Polyurie sowie in weiterer Folge ein starker Gewichtsverlust und Leistungsabfall weisen darauf hin. „Ein für Kinder spezifisches Symptom ist das Wiedereinnässen eines Kindes, das in der Nacht schon rein war“, betont Fröhlich-Reiterer. Wird der Diabetes mellitus nicht erkannt, kommt es zu einem starken Gewichtsverlust aufgrund des Flüssigkeitsverlusts sowie aufgrund des Fettabbaus bedingt durch das fehlende Insulin. Der Zeitrahmen, in dem sich die Symptome entwickeln und verschlechtern, ist individuell unterschiedlich und kann von Wochen bis Monate reichen.

Rasche Diagnose essentiell

Die Diagnose sollte allerdings rasch erfolgen, warnt Rami-Merhar. „Bei Kindern kommt es bei der Diagnosestellung oft zu Verzögerungen, da sie häufig weiter ins Labor geschickt werden.“ Bei Kindern mit klassischen Symptomen und Verdacht auf Diabetes mellitus empfiehlt Rami-Merhar die Durchführung eines Blutzuckertests oder eines Harntests in der Ordination. „Die rasche Diagnose und rasche Überweisung in ein Diabetes-Zentrum können eine Entgleisung in die Ketoazidose verhindern. Denn bei kleinen Kindern machen ein bis zwei Tage einen dramatischen Unterschied!“ In weiterer Folge werden diabetesspezifische Antikörper sowie ein C-Peptid bestimmt, um die Diagnose Typ-1-Diabetes zu untermauern. „Rund 85 Prozent der Kinder mit Typ-1-Diabetes haben einen oder mehrere diabetesspezifische Antikörper“, so Rami-Merhar.

Die Bestimmung des Säure-Basen-Haushaltes hilft dabei, eine diabetische Ketoazidose zu identifizieren, die unter Umständen intensivmedizinisch zu behandeln ist. „Kleinkinder entgleisen dabei schneller als ältere Kinder. Leider kommt laut unserer letzten Auswertung nach wie vor ein Drittel der Kinder in Österreich mit einer diabetischen Ketoazidose in die Klinik“, betont Fröhlich-Reiterer. Damit der Typ-1-Diabetes bei Kindern nicht mehr spät diagnostiziert wird und sie schwer in die diabetische Ketoazidose entgleisen, sollen Bevölkerung, Kindergartenpädagogen und Lehrer mit Kampagnen auf die typischen Diabetes-Symptome – vor allem das gesteigerte Durstgefühl – aufmerksam gemacht werden. 

Das junge Manifestationsalter bei Kleinkindern von laut Rami-Merhar unter sechs Jahren birgt einige Herausforderungen für die Behandlung. „Gerade die kleinen Diabetiker benötigen wenige und kleine Einheiten an Insulin, die mit Spritze oder Pen sehr schwer zu dosieren sind. Außerdem können sie Unterzuckerungssymptome nicht äußern“, erklärt Fröhlich-Reiterer. Eine Therapie mit vier bis sechs Injektionen pro Tag ist außerdem besonders für kleine Kinder eine große Belastung – auch für die Eltern.

Daher hat sich bei jungen Typ-1-Diabetes-Patienten viel in Richtung Diabetestechnologie verlagert, weiß Fröhlich-Reiterer. „Kinder unter sechs Jahren werden fast immer mit der Insulinpumpe therapiert.“ Bei größeren Kindern beginnt man meist mit Injektionen, damit sie wissen, wie sie im Fall einer defekten Pumpe selbst Insulin spritzen können. Aufgrund des häufig geringen Insulinbedarfs bei kleinen Patienten besteht die Option, das Insulin zu verdünnen, damit eine feinere Dosierung sowie ein besserer Durchfluss durch die Pumpe ermöglicht werden. Diese stellt die kontinuierliche Zufuhr von Insulin für den basalen Insulinbedarf sicher.

Seit rund 15 Jahren gibt es die Möglichkeit der kontinuierlichen Gewebsglukosemessung, die den Glukosegehalt der Interstitialflüssigkeit des Unterhautfettgewebes misst. Mittlerweile werden Hybrid-Closed-Loop-Systeme entwickelt, die Pumpe und Sensor verbinden. Sensor, Algorithmus und Pumpe regeln die automatische kontinuierliche Abgabe des basalen Insulins; die Insulinabgabe reagiert dabei automatisch auf den Sensorwert. Es müssen nur noch die Mahlzeiten eingegeben werden, erklärt Fröhlich-Reiterer. „Die Pumpe kann so vorprogrammiert werden, dass Eltern, Betreuungspersonen und größere Kinder nur noch die Anzahl der zu sich genommenen Menge an Kohlenhydraten eingeben müssen. Der Algorithmus rechnet vollautomatisch die zu gebende Insulinmenge aus, die dann von der Pumpe verabreicht wird.“ Derzeit wird ein neues Hybrid-Closed-Loop-System für Kinder in einer europäischen Studie an den Medizinischen Universitäten Wien, Innsbruck und Graz getestet.

Nicht auf HbA1c verlassen

Durch die kontinuierliche Messung der Gewebsglukose sowie der abgegebenen Insulinmenge kann der Blutzuckerverlauf besser ausgelesen werden, weiß Rami-Merhar aus der Praxis. „Wir können die Gründe für Zuckerschwankungen aufspüren – etwa ob die Basalrate geändert werden sollte, oder ob es Fehler in der Berechnung der Mahlzeiten gab.“ Eine Detektivarbeit, die sich aber lohnt. „Insgesamt ist die Entwicklung bei Kindern erfreulich, da die Rate der schweren Hypoglykämien und Ketoazidosen zurückgegangen ist.“

Ziel der neuen Technologien ist, die Insulinabgabe individuell so zu steuern, dass die Patienten möglichst viel Zeit im Blutzucker-Zielbereich von 70–180 mg/dl verbringen, der sogenannten „Time in Range“, erklärt Rami-Merhar. „Der HbA1c-Wert allein hat als Langzeitmarker keine Aussagekraft über die Variabilität des Blutzuckerwertes. Ein guter HbA1c-Wert kann durch viele Hypoglykämien erkauft sein. Das ist allerdings für die Gefäße und aufgrund möglicher Spätkomplikationen nicht gut.“ Der Zielbereich wurde 2019 in einem internationalen Konsens festgelegt. „Das Ziel ist, mit möglichst wenig Unter- und Überzucker zwischen 70 und 180 mg/dl zu kommen. Mindestens 70 Prozent der Zeit sollte sich der Blutzucker in diesem Zielbereich finden.“ Auch die Guidelines zum HbA1c-Wert wurden kürzlich aktualisiert. Lag der Zielwert international bei 7,5 %, ist er seit 2018 für alle Altersgruppen bei 7,0 % angesetzt. Dieser Wert wurde in Österreich allerdings bereits vor den neuen Guidelines angestrebt.

Pubertät und Transition

Mit Beginn der Pubertät wird es mit der Compliance oft problematisch, die Stoffwechselkontrolle verschlechtert sich. „Das liegt einerseits an der Insulinresistenz, andererseits daran, dass die Jugendlichen nicht mehr möchten. Sie haben ein ‚Diabetes Burn-out‘, weil sie sehen, dass ihre Peer Group anders lebt“, berichtet Fröhlich-Reiterer. Mit Schulungsprogrammen wird versucht, Kinder und Jugendliche an den selbstständigen Umgang mit ihrer Erkrankung heranzuführen. „In Schulungsprogrammen möchten wir Kindern das beibringen, was sie schon selbst können sollen. In der Volksschule ist es das Blutzuckermessen, der nächste Schritt ist das Spritzen oder das Erneuern des Katheters.“ Schon bei der Diagnose beginnt das umfangreiche Schulungsprogramm. Wenn eine Familie, in der es ein Kind mit der Diagnose Diabetes mellitus gibt, neu in die Klinik kommt, wird die ganze Familie eine Woche lang stationär aufgenommen und geschult. „Mindestens alle drei Monate kommen unsere Patienten zur Kontrolle. Eine speziell geschulte Diabetes-Beraterin fragt alle wichtige Themen ab, um die Familie kontinuierlich zu schulen.“ Zusätzlich zu den bestehenden Schulungen gibt es mittlerweile auch für Kinder mit Diabetes mellitus die Möglichkeit zur Rehabilitation.

Auch die Transition in die Betreuung durch Internisten bildet einen Schwachpunkt: Manche Jugendliche fallen am Übergang zur Erwachsenenmedizin für einige Jahre aus der Versorgung oder nehmen ärztliche Hilfe erst in Anspruch, wenn gesundheitliche Probleme auftreten. An der Universitätsklinik Graz wird die Transition seit acht Jahren im Rahmen einer Transitionsklinik gestaltet, bei der die Patienten direkt an die Diabetesambulanz der Universitätsklinik für Innere Medizin übergeben werden. „Uns ist wichtig, dass wir unsere Patienten gut übergeben und sie den Anschluss an die Erwachsenenmedizin schaffen“, betont Fröhlich-Reiterer.

Auch die Spätfolgen und Folgeerkrankungen eines Typ-1-Diabetes werden laufend kontrolliert. „In der Pädiatrie sehen wir wenige Spätfolgen. Retinopathie ist nur mehr in Einzelfällen zu finden, Mikroalbuminurie teilweise schon. Sonst sehen wir praktisch keine Spät-Komplikationen“, berichtet Rami-Merhar aus der Praxis. Im Erwachsenenalter ist das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle nach wie vor erhöht. „In einer Publikation wird davon berichtet, dass das Risiko für Spätkomplikationen höher ist, je früher Kinder erkranken, und dass Mädchen stärker betroffen sind. Der Grund dafür ist unbekannt.“

Kein Anstieg bei jungen Typ-2-Diabetikern

Studien zur Prävention von Typ-1-Diabetes haben bisher noch keinen Durchbruch erreicht. Manche Kinder entwickeln diabetesspezifische Antikörper, haben allerdings noch keinen Diabetes. „Hier wird geforscht, ob man der Entwicklung des Diabetes entgegenwirken kann“, sagt Fröhlich-Reiterer. Auch an Kindern und Jugendlichen, bei denen sich die Erkrankung erst kürzlich manifestiert hat und bei denen noch 20 Prozent der Beta-Zellen funktional funktionsfähig sind, wird viel geforscht. „Es wird nach Möglichkeiten gesucht, wie man diese intakten Beta-Zellen noch retten kann.“

Die Häufigkeit von Typ-2-Diabetes im Kindesalter steigt in Österreich bis dato nicht. „Da viele ältere Jugendliche nicht in die Pädiatrie kommen, sondern direkt zum Internisten gehen, haben wir hier nur bei Jugendlichen bis zu 15 Jahren gute Daten“, berichtet Rami-Merhar. Häufiger als Typ-2-Diabetes sind Sonderformen wie Diabetes nach Transplantation, Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) oder Diabetes im Zusammenhang mit zystischer Fibrose. Grundsätzlich wäre bei „wenigen“ Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes eine Lifestyle-Modifikation im Sinn von besserer Ernährung und mehr Bewegung der erste Behandlungsansatz; danach Metformin und Insulin. „Die anderen neuen Diabetes Typ-2-Medikamente haben noch keine Zulassung für Patienten unter 18 Jahren“, berichtet Rami-Merhar. Und weiter: „Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes haben wir aber ein größeres Compliance-Problem. Diese Patienten werden relativ rasch insulinpflichtig, das Einhalten der Therapie fällt ihnen noch schwerer.“

Diabetes grenzt aus

Rami-Merhar weist auch auf die soziale Dimension von Diabetes im Kindesalter hin. „Die Teilhabe und Integration in Kindergarten und Schule werden tendenziell besser, aber die Inklusion ist nach wie vor ein Thema!“ In einem Rundschreiben des Unterrichtsministeriums von August 2019 heißt es beispielsweise, dass das Erinnern an die Blutzuckermessung oder an die Jauseneinnahme Tätigkeiten sind, die jeder medizinische Laie erbringen darf und für Lehrpersonen verpflichtend sind. „Es gibt Schulen, an denen Kinder mit Diabetes mellitus gut unterstützt werden. Aber die Unterstützung ist immer noch ein Thema. Manchmal kann ein Elternteil deswegen nicht mehr arbeiten gehen – und das ist meistens die Mutter“, mahnt Rami-Merhar.


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© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12/2020
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