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Verdacht & Diagnose der Transthyretin Amyloidose mit Polyneuropathie (ATTR-PN)

Lesezeit: 6 Minuten Quelle: Pfizer Corporation Austria Gesellschaft m.b.H., Wien

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Die ATTR-PN ist eine seltene, hereditäre, progrediente, irreversible und lebensbedrohliche neurodegenerative Erkrankung, die durch die Bildung von Amyloidfibrillen, bestehend aus fehlgefaltetem Transthyretin-Protein (TTR), verursacht wird.1,2 

Die Amyloidfibrillen werden infolge einer Mutation im Transthyretin-Gen (TTR) gebildet. Diese Fibrillen lagern sich im peripheren und autonomen Nervengewebe ab und führen zu Neurodegeneration und zunehmender Verschlechterung der neurologischen Funktion.3,4 Mit fortschreitender Erkrankung wird die ATTR-PN schließlich lebensbedrohlich.5,6 ATTR-PN ist eine Form der hereditären ATTR.

Beteiligte Mutationen

  • Es wurden mehr als 100 verschiedene Mutationen des TTR Gens berichtet3
  • Die häufigste TTR Mutation ist die Substitution der Aminosäure Valin durch Methionin in Position 30 des TTR-Gens (Val30Met)7

WARUM EINE DIAGNOSE VON ATTR-PN WICHTIG IST

ATTR-PN ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit stark beeinträchtigendem Verlauf

  • ATTR-PN führt zu einer progredienten und anhaltenden Verschlechterung der neurologischen Funktionen3,7
  • Der Rückgang der neurologischen Funktion ist irreversibel10
  • In der Frühphase von ATTR-PN sind die sensorischen, motorischen und autonomen Symptome üblicherweise leichter Art mit beschränktem Einfluss auf die Alltagsaktivitäten und ohne Auswirkungen auf Beweglichkeit und Gehfähigkeit5
  • Mit fortschreitender Krankheit verstärken sich die sensomotorischen und autonomen Symptome. Die Alltagsaktivitäten sind stark betroffen und die Patienten sind schließlich an den Rollstuhl gebunden oder bettlägrig5
  • Im Endstadium der Krankheit leiden die Patienten unter dauerhafter Diarrhoe oder Stuhlinkontinenz und sind zunehmend unterernährt.11 Mit sich verschlechternder Neuropathie versterben sie schließlich an sekundären Infektionen, Kachexie oder plötzlichem Tod5,6

Lebenserwartung bei ATTR-PN

  • Die Lebenserwartung bei Patienten mit unbehandelter ATTR-PN liegt durchschnittlich bei 10 Jahren ab Eintritt der Symptome; in dieser Zeit kommt es zu einem fortschreitenden Verfall der neurologischen Funktion3,7

Es ist von entscheidender Bedeutung, die diagnostischen Hinweise zur Feststellung dieser lebensbedrohlichen Krankheit erkennen zu können.

DAS KLINISCHE BILD IST VON ART DER MUTATION, ALTER BEI KRANKHEITSBEGINN UND STADIUM DER KRANKHEITSPROGRESSION ABHÄNGIG

Patienten <50 Jahre mit der Val30Met Mutation12

ATTR-PN schreitet in größenabhängiger Form von distal nach proximal fort und führt zu einer allmählichen Kumulation der Zeichen und Symptome.

Die kleinen distalen Nerven sind als erste betroffen und zeigen:
⦁ Parästhesie
⦁ Dysästhesie
⦁ Allodynie
⦁ Hyperalgesie
⦁ Spontane Fußschmerzen

Die größeren myelinisierten Nerven sind allmählich betroffen und es kommt so zu Einschränkungen von Empfindungen für:
⦁ leichte Berührungen
⦁ Vibrationen
⦁ Körperhaltung

Die zunehmenden Nervenschäden können zu einer Reihe von autonomen Symptomen führen:
⦁ Motorische Funktionsstörungen nehmen allmählich zu und führen zu einer Bewegungsunfähigkeit des Patienten

Patienten >50 Jahre (häufig andere Mutationen als die Val30Met Mutation)12

Diese Patienten können anstelle der allmählichen Zunahme der Zeichen und Symptome folgende Zeichen zeigen:
⦁ Beeinträchtigung der oberflächlichen und tiefen Empfindungen
⦁ Starke neuropathische Schmerzen
⦁ Frühzeitige distale motorische Beteiligung
⦁ Relativ leichte autonome Symptome

Klinische Merkmale bei ATTR-PN12

ZNS Manifestationen
⦁ Progrediente Demenz
⦁ Kopfschmerzen
⦁ Ataxie
⦁ Krampfanfälle
⦁ Spastische Parese
⦁ Schlaganfall-ähnliche Episoden

Renopathie
⦁ Proteinurie
⦁ Nierenversagen

Autonome Neuropathie
⦁ Orthostatische Hypotonie
⦁ Rezidivierende Harnweginfektionen (aufgrund von Harnretention)
⦁ Sexuelle Funktionsstörung
⦁ Abnormales Schwitzen

Karpaltunnelsyndrom

Okuläre Manifestationen
⦁ Glaskörpertrübung
⦁ Glaukom
⦁ Abnormale Konjunktivagefäße
⦁ Anomalien der Papille

Gastrointestinale Manifestationen
⦁ Übelkeit und Erbrechen
⦁ Frühes Sättigungsgefühl
⦁ Diarrhoe
⦁ Starke Obstipation
⦁ Alternierende Episoden mit Diarrhoe und Obstipation
⦁ Ungewollter Gewichtsverlust

Periphere sensomotorische Neuropathie
Im typischen Fall axonal, von Faserlänge abhängig, symmetrisch und dauerhaft progredient von distal nach proximal

Kardiovaskuläre Manifestationen
⦁ Erregungsleitungsstörungen
⦁ Kardiomyopathie
⦁ Arrhythmie
⦁ Leichte Regurgitation

ZNS, Zentralnervensystem
Bei kardialen Merkmalen sollte ein gemischter Phänotyp vermutet werden, der sowohl Merkmale von ATTR-PN und ATTR-CM umfasst.

 

EINE FRÜHZEITIGE DIAGNOSE IST WICHTIG, DA ATTR-PN EINE PROGREDIENTE KRANKHEIT IST

Die Krankheitsprogression wird in 3 Stadien unterschieden und beruht auf den neurologischen Manifestationen:

Stadium 1: Minimale Auswirkungen auf Alltagsaktivitäten

  • Leichte motorische Beeinträchtigung
  • Beeinträchtigte Schmerz- und Temperaturempfindung in Beinen und Füßen
  • Gehfähigkeit ohne Gehhilfe2,5

Stadium 2: Erhebliche Auswirkungen auf Alltagsaktivitäten

  • Vermehrte motorische Funktionsstörung, vor allem in den unteren Gliedmaßen
  • Neuropathie setzt auch in den oberen Gliedmaßen ein
  • Mäßige autonome Beeinträchtigung
  • Verlust der Berührungsempfindungen
  • Kann nicht mehr ohne Hilfe gehen, benötigt Krücken oder Stock2,5

Stadium 3: Tiefgreifende Auswirkungen auf Alltagsaktivitäten

  • Schwere motorische Beeinträchtigung
  • Neuropathie betrifft obere und untere Gliedmaßen
  • Schwere autonome Beeinträchtigung
  • Kein Schmerz- oder Temperaturgefühl unterhalb des Nackens
  • Generelle Schwäche, Unterernährung, Muskelschwäche, Muskelabbau und Inkontinenz1,2,5,13,14

 

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Referenzen:

1. Adams D, Théaudin M, Cauquil C, Algalarrondo V, Slama M. FAP neuropathy and emerging treatments. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14(3):435. 2. Ando Y, Coelho T, Berk JL, et al. Guideline of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:31. 3. Benson MD, Kincaid JC. The molecular biology and clinical features of amyloid neuropathy. Muscle Nerve. 2007;36(4):411-423. 4. Hou X, Aguilar MI, Small DH. Transthyretin and familial amyloidotic polyneuropathy: recent progress in understanding the molecular mechanism of neurodegeneration. FEBS J. 2007;274(7):1637-1650. 5. Coutinho P, da Silva AM, Lima JL, Barbosa AR. Forty years of experience with type 1 amyloid neuropathy: review of 483 cases. In: Glenner GG, Costa PP, de Freitas AF, eds. Amyloid and Amyloidosis. Amsterdam: Excerpta Medica; 1980:88-98. 6. Rapezzi C, Quarta CC, Riva L, et al. Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol. 2010;7(7):398-408. 7. Ando Y, Nakamura M, Araki S. Transthyretin-related familial amyloidotic polyneuropathy. Arch Neurol. 2005;62(7):1057-1062. 8. Connors LH, Lim A, Prokaeva T, Roskens VA, Costello CE. Tabulation of human transthyretin (TTR) variants, 2003. Amyloid. 2003;10(3):160-184. 9. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017;135(14):1357-1377. 10. Snanoudj R, Durrbach A, Gauthier E, et al. Changes in renal function in patients with familial amyloid polyneuropathy treated with orthotopic liver transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(7):1779-1785. 11. Suhr OB, Svendsen IH, Andersson R, et al. Hereditary transthyretin amyloidosis from a Scandinavian perspective. J Intern Med. 2003;254:225-235. 12. Conceição I, González-Duarte A, Obici L, et al. “Red-flag” symptom clusters in transthyretin familial amyloid polyneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2016;21(1):5-9. 13. Suhr OB, Conceição IM, Karayal ON, Mandel FS, Huertas PE, Ericzon BG. Post hoc analysis of nutritional status in patients with transthyretin familial amyloid polyneuropathy: impact of tafamidis. Neurol Ther. 2014;3(2):101-112. 14. Wixner J, Mundayat R, Karayal ON, Anan I, Karling P, Suhr OB; on behalf of the THAOS investigators. THAOS: gastrointestinal manifestations of transthyretin amyloidosis - common complications of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:61.


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