Die chronische Nierenkrankheit (CKD) hat in der deutschen Bevölkerung (ü.18 J.) eine geschätzte Prävalenz von ca. 10% (1). Die häufigsten Komorbiditäten und auch Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Hypertonie sowie kardiovaskuläre Vorerkrankungen (2). Bei Patienten mit diesen Komorbiditäten sollte ein Screening auf  CKD durchgeführt werden (2). Hier ist es wichtig zu beachten, dass die CKD im Anfangsstadium zunächst keine Beschwerden verursacht und daher in vielen Fällen zu spät erkannt wird (3). Um Spätkomplikationen zu vermeiden, ist eine frühe Diagnostik unabdingbar und sofern indiziert, eine pharmakologische Therapie erforderlich (4,5).

Definition, Klassifikation und Diagnostik

Die chronische Nierenkrankheit ist definiert als Abnormalitäten der Nierenstruktur oder -funktion, die länger als 3 Monate andauert und Auswirkungen auf die Gesundheit hat (6). Diagnostiziert wird die CKD über die Abnahme der eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) < 60 ml/min/1,73m² oder über eine UACR (Urin Albumin-Kreatinin Ratio) ≥ 30mg/g für länger als 3 Monate (Abbildung 1):

*Weitere Marker für eine Nierenschädigung sind: Elektrolytstörung oder andere Störungen aufgrund von Tubuluserkrankungen, Urinsedimentanomalien, histologische Auffälligkeiten, mittels Bildgebungsverfahren festgestellte Strukturunregelmäßigkeiten und eine frühere Nierentransplantation.

Abb. 1: CKD Definition & Diagnostik; Modifiziert nach: KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3:1–150⁶

Die Bestimmung des Kreatinin, auf dessen Grundlage die eGFR berechnet wird, ist allein als Laborparameter zur Abschätzung der Nierenfunktion nur eingeschränkt geeignet, da dieser erst spät ansteigt und von Faktoren wie beispielsweise Alter, Geschlecht und Muskelmasse abhängig ist. Neben der Bestimmung der eGFR ist daher die UACR der relevante Indikator für die Diagnose der CKD (Abbildung 1), aber auch für die Prognose der CKD (Abbildung 2). Die in Abbildung 2 gezeigte Einteilung in Stadien nach KDIGO findet international Verwendung.

AKI, akutes Nierenversagen; CKD, chronische Nierenkrankheit; CV, kardiovaskulär; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; ESD, terminale Nierenkrankheit; KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes.

Abb. 2 CKD Prognose nach eGFR und Albuminurie; Modifiziert nach: KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2013; 3

In Abbildung 2 wird auch gezeigt, warum es wichtig ist, die eGFR und die UACR in der Diagnostik zu bestimmen: Bei einer eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 haben Patient:innen mit einer UACR < 30 mg/g ein niedriges Risiko. Bei einer UACR > 30 mg/g steigt bei diesen Patient:innen jedoch das Risiko für die Gesamtmortalität, die kardiovaskuläre Mortalität, die terminale Nierenkrankheit, für akutes Nierenversagen und für eine progressive CKD deutlich an. Wenn bei Risikopatient:innen mit einer eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 und einer UACR > 30 mg/g nur die eGFR bestimmt wird, besteht die Gefahr, dass die CKD hier nicht diagnostiziert wird und damit auch nicht therapiert werden kann. In vielen Fällen ermöglicht erst das Albuminurie-Screening die frühe Diagnose einer chronischen Nierenkrankheit (Abbildung 3). Abbildung 4 zeigt, dass die CKD besonders in den frühen Stadien stark unterdiagnostiziert ist.

*Auswertung der Daten zur Nierenfunktion aus der bundesweiten „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2008–2011 (DEGS1)“ des Robert Koch-Instituts. eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

Abb. 3: Bei vielen Patienten kann die chronische Nierenkrankheit nur durch ein Albuminurie-Screening erkannt werden. Modifiziert nach: Girndt M, et al. Dtsch Ärztebl Int 2016; 113:85-91¹

^aProzentsatz CKD-positiver Patienten in der Studienpopulation mit CKD im indizierten Stadium. CKD, chronische Nierenkrankheit

Abb. 4: Die Diagnoserate der CKD ist insbesondere in den frühen Stadien der Erkrankung sehr gering. Modifiziert nach: Szczech LA, et al. PLoS One 2014; 9:e110535⁸

Therapie der CKD

Eine frühe Diagnose und eine daraus folgende frühe therapeutische Intervention der CKD verlangsamt die Krankheitsprogression und erhält damit die Nierenfunktion (Abbildung 5).

eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate.

Abb 5: CKD-Progression: Einfluss einer fehlenden, frühen oder späten Intervention auf die eGFR-Abnahme. Modifiziert nach Gansevoort RT, de Jong PE. J Am Soc Nephrol 2009; 20:465-8⁴, Alabama Department of Public Health, https://adph.org/administration/assets/KidneyDiseaseReport.pdf (abgerufen im Dezember 2021)⁵

Die Therapie kann sich hierbei an dem CKD Screening Algorithmus von der International Society for Nephrology orientieren (ISN), das neben Lebensstilveränderungen auch medikamentöse Maßnahmen umfasst (Abbildung 6).

ACEi, Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor; ACR, Albumin/Kreatinin-Ratio; ARB, Angiotensin-Rezeptorblocker; CKD, chronische Nierenkrankheit; CVD, kardiovaskuläre Erkrankung; eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes; SGLT-2, Natrium-Glukose-Cotransporter ².

Abb. 6: Screening-Algorithmus für CKD nach ISN-KDIGO-Toolkit, Therapeutische Intervention. Modifiziert nach: ISN-KDIGO Early Screening Booklet (abrufbar unter: https://www.theisn.org/wp-content/uploads/2021/03/ISN_KDIGO_EarlyScreeningBooklet_PRINT1.pdf).⁹ 

In der medizinischen Behandlung ist es wichtig, den Blutdruck leitliniengerecht einzustellen und Komorbiditäten wie Diabetes mellitus zu behandeln (10). SGLT-2 Inhibitoren konnten bei kardiovaskulären Outcome Studien (CVOTs) an Diabetespatient:innen kardiovaskuläre und renale Endpunkte reduzieren und werden daher in der Diabetestherapie zusammen mit Metformin als Erstlinientherapie empfohlen (11, 12, 13).
Die DAPA-CKD Studie, die CKD Patient:innen mit und ohne Typ 2 Diabetes eingeschlossen hat, konnte im Dapagliflozin-Arm den primären renalen und kardiovaskulären Endpunkt (Anhaltende Abnahme der eGFR um ≥50 %, terminale Niereninsuffizienz, renaler oder kardiovaskulärer Tod), die kardiovaskulären und renalen sekundären Endpunkte, sowie die Gesamtmortalität signifikant im Vergleich zu Placebo senken. Aufgrund dieser Ergebnisse ist Dapagliflozin als erster SGLT-2 Inhibitor zur Therapie der CKD bei Patient:innen mit und ohne Typ 2 Diabetes seit 08/2021 in Deutschland zugelassen (13, 14).

Quellen

(1) Girndt et al. Dtsch Ärztebl Int 2016; 113: 85-91

(2) Shlipak MG, et al. Kidney Int 2021; Jan; 99(1): 34-47

(3) S3-Leitlinie zur Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialyse       pflichtiger Nierenerkrankung. AWMF-Register-Nr. 053-048, DEGAM-Leitli         nie Nr. 22, Stand: 06/2019

(4) Gansevoort RT, de Jong PE. J Am Soc Nephrol 2009; 20:465-8

(5) Alabama Department of Public Health, https://adph.org/administration/assets/KidneyDiseaseReport.pdf (abgerufen im Dezember 2021)                                                          

(6) KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3:1–150

(7) KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2013; 3

(8) Szczech LA, et al. PLoS One 2014; 9:e110535

(9) ISN-KDIGO Early Screening Booklet (abrufbar unter: https://www.theisn.org/wp-content/uploads/2021/03/ISN_KDIGO_EarlyScreeningBooklet_PRINT1.pdf)

(10) Busch M, Mann J & Wolf G. KDIGO-Leitlinie zur Behandlung des Diabetes mellitus bei chronischer Nierenerkrankung - Deutsche Übersetzung und Kurzfassung; Nephrologe 2021; 16:169–176

(11) Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2019; 380:347-57

(12) Zinman MD, et al. N Engl J Med 2015; 373;2117-28

(13) Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes, 2. Auflage 2020 (Abrufbar unter: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/diabetes-2aufl-vers1.pdf).

(14) Heerspink HJL, et al. N Engl J Med 2020; 383:1436-46

(15) Forxiga® Fachinformation, Stand August 2021.